Premiazione del Lavoro e del Progresso Economico 2017
“Cittadini padovani che abbiano acquisito meriti particolari all’estero per l’attività svolta in campo imprenditoriale, scientifico, artistico, culturale e sociale”
Domanda di partecipazione

Cognome e nome del candidato: _____________________________________________________

Nato il: _________________ a: ______________________________________________________

Emigrato da: ________________________________ in: __________________________________

Nell’anno: __________________ Eventuale rientro in Italia in data: _______________________

Residenza attuale: ________________________________________________________________

Domicilio attuale se diverso dalla residenza: ___________________________________________

Telefono fisso: _____________________________ Mobile: _______________________________

Indirizzo di posta elettronica: _______________________________________________________

Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (se disponibile): _________________________________

Tipo di attività professionale: _______________________________________________________

Impegno civile, sociale o culturale svolto nel paese di residenza all’estero (specificare): 

Ruolo svolto nelle associazioni padovane o a favore delle comunità italiane all’estero:

Giurisdizione Consolare: ___________________________________________________________

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SOLO PER I DISCENDENTI DI PADOVANI NATI ALL’ESTERO
Cognome e nome del padre o della madre, del nonno o della nonna di origini padovane:

Nato/a il: ______________________ a: _______________________________________________

Residente al momento della partenza a: ______________________________________________

Emigrato nel: _______________________ a: ___________________________________________

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Se disponibili, tutti devono, inoltre, comunicare i dati riferiti a parenti e/o contatti in Italia:

Cognome e nome:_________________________________________________________________

Indirizzo: ________________________________________________________________________

Telefono fisso: ____________________________ Mobile: ________________________________

Indirizzo di posta elettronica: _______________________________________________________

Il Sottoscritto: ____________________________________ dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto dal Bando di concorso e di accettarne tutte le disposizioni in esso contenute

Data: ___________________

Firma del candidato e/o di chi presenta la domanda: ____________________________________

Si rammenta che, pena l’esclusione devono essere allegati alla domanda tutti i documenti richiesti nel Bando.